SEGUNDO SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN DIRECTA Y PERICIA DE FRAUDES DEL SEGURO Y ACCIDENTOLOGÍA VIAL – Parte III

COMPAÑÍAS E INVESTIGADORES: MEJORES RESULTADOS EN EQUIPO

El LIC. CARLOS GARCÍA ROSSI, de INSURANCE FRAUD SERVICES (IFS), en su exposición “La investigación en el rol de la interacción de la compañías de seguros”, habla de los roles que deben cumplir en conjunto las aseguradoras y los estudios de investigación a la hora de concretar una investigación. Cómo obtener buenos resultados clarificando objetivos, capacitándose, transmitiendo valores y trabajando con ética profesional.

Por Vanesa Patrignani

La interacción entre las compañías y el investigador hoy en día no se concreta, lo que ocurre en la mayoría de los casos es que la compañías aseguradoras manda un siniestro en nombre del liquidador, el estudio recibe el expediente, se investiga, se emiten conclusiones, se factura, se liquidan las facturas y se cierra: hay más cosas por hacer de ambas partes.

Los distintos departamentos de análisis de siniestros (DAS) ó Áreas Antifraudes pueden ser propios de la compañías en relación de dependencia o tercerizados y a su vez los investigadores pueden ser propios de la compañía o tercerizados, ó puede haber un mix de ambas cosas. Con respecto a la tercerización, no se terceriza el estudio de investigación solamente, sino todo, es decir, el management, la supervisión, el control, todo el departamento; en los Estados Unidos el 50% de las compañías tienen esta forma

La relación investigador-compañías se debería dar en cuatro campos:

Campo de la Clarificación: clarificar cuáles son los objetivos de la compañía: de ahorro, de eficiencia; clarificar las expectativas de la compañía, que espera la compañía de los investigadores, que porcentaje de rechazo, qué plazos espera, ya que son distintos para ambas partes; clarificar las capacidades propias del investigador para que la compañía sepa que puede demandar, es decir, la relación costo-efectividad traducida en los honorarios, depende de la inversión que haga la empresa va a variar el plazo, los recursos y los resultados.

Campo de la Capacitación: por parte de los estudios debe haber una continua mejora de sus capacidades, no solo deben dedicarse a hacer las tareas de campo, deben dedicar un tiempo para ampliar sus conocimientos como en la actividad de la vigilancia; debe haber un intercambio de experiencias y opiniones con la compañía para la capacitación, que las aseguradoras hagan saber en qué cuestiones creen que los estudios deben mejorar la investigación; también las compañías deben armar servicios extras y adicionales de seguimiento porque no todos los estudios son multifunción ya que cuando una compañía contrata un estudio debe saber las condiciones del mismo y el estudio debe ser claro en decir lo que puede hacer, y sino puede, dejar en claro que tiene contactos que sí lo hagan.

Campo Corporativo: la compañías de dar a conocer y transmitir su cultura: valores, prioridades, políticas, atención al cliente y terceros, los debe abrir al estudio ya que de alguna forma es un socio, y que del éxito del estudio va a depender el éxito del área antifraude de la compañía; se deben relevar las pruebas para eventuales prosecuciones legales, es decir, cuando las compañías pautan lo que les interesa obtener de cada caso en investigaciones más particulares que pueden involucrar lesionados y que sustenten mejor la investigación del caso; los investigadores deben ayudar en la liquidación de ajustes de pérdidas y argumentación de responsabilidades, si bien el liquidador inicia una investigación, el investigador está en mejores condiciones de facilitarle la evaluación de las pérdidas si el siniestro va a ser posteriormente liquidado; la compañía de prever y proveer sus criterios de ajuste, no para la liquidación sino para el manejo del investigador durante su dirigencia, un ejemplo en el criterio para ajustar una pérdida es fundamental que el investigador conozca las condiciones particulares de la póliza de cada uno de sus clientes, y para eso las compañías deben estar abiertas a entregar las pólizas; es conveniente promover reuniones con quienes realizaron investigaciones de campo, normalmente la cara visible del estudio es la del director técnico, es conveniente una reunión tripartita para hacer preguntas directamente a las personas que estuvieron en el lugar; los estudios deben preparar por cada investigador para presentar ante las compañías una breve biografía personal de sus investigadores, para que éstas los aprueben; hay que pedir todas aclaraciones necesarias del expediente, de los datos que están y de los que no están en él ya que el investigador comienza con ese elemento, y que la compañía no lo tome como una recarga de trabajo sino como algo que va a facilitar la investigación; en la cuestión de la interacción corporativa la función del investigador es ayudar a las compañías con sus estadísticas de fraude, por ejemplo, la cantidad de casos, la cantidad de vehículos afectados, las modalidades de fraude, personas con nombre, apellido y documento, que el investigador va a acumulando en una base de datos y que puede ayudar a la prevención de fraude de la compañía.

y Campo Ético: hay que acordar y aprobar código de ética: los investigadores deben regirse por un código de ética que debe estar en aprobación de cada compañía cliente. Un código de ética que el Sr Rossi propone, en base a su experiencia en los Estados Unidos, es el que está en función en la mayoría de lo estudios: los investigadores deben realizar su tarea de acuerdo a la ley y observando los más altos principios morales; deben aclarar en todo momento con integridad, veracidad y honestidad presentando un comportamiento ejemplar de su profesión, hacer valerla; deben observar con diligencia en el cumplimiento de sus responsabilidades profesionales: prontitud y exactitud, en tiempo y en forma; deben exhibir competencia en el desarrollo de sus actividades profesionales que hacen al prestigio del investigador; no deben divulgar información confidencial de manera inapropiada o fuera de los marcos de la ley, sí a nivel de la compañía; no afectarán maliciosamente la reputación o prácticas profesionales de sus colegas, empleados, asegurados; y deben tener valor para tomar la decisión correcta al frente de un potencial conflictos de intereses: tanto a los investigadores como a los legisladores, los asegurados y las terceras partes, suelen ofrecerles algún tipo de beneficios, esta situación se debe resolverse con la ética y el valor necesaria.