Comentario sobre la Ley de Medicina Prepaga

Principales Aspectos del Nuevo Régimen de Regulación de las Empresas de Medicina Prepaga

Por Rodrigo Bustingorry
De Zang, Bergel y Viñes Abogados

El 4/05/11 se sancionó la ley 26682 cuyo objeto es establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes de Salud.

La ley considera empresa de medicina prepaga (EMP) a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación, cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas de pagos de adhesión.

Se regula un doble control del sistema. En lo referente a los objetivos y funciones de control, fiscalización y regulación de las prestaciones médicas, se instituye como Autoridad de Aplicación (AA) al Ministerio de Salud de la Nación. En lo que respecta a la relación de consumo y a la defensa de la competencia, la ley establece como autoridad de aplicación a las establecidas en las leyes de defensa del consumidor (Secretaría de Comercio Interior) y defensa de la competencia (tribunal aún no creado).

Funciones más importantes de la AA:  i) autorizar y fiscalizar los modelos de contratos, ii) autorizar y revisar los valores de las cuotas y sus modificaciones, iii) transferir en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades de las EMP la cobertura de salud con sus afiliados a otros prestadores.

Obligaciones principales de las EMP: i) Cubrir como mínimo en sus planes el Programa Médico Obligatorio (PMO) y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con discapacidad, ii) Las EMP solo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en: i) servicios odontológicos, servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de las personas. Estos deberán adecuarse a lo establecido por la AA.

El usuario podrá rescindir el contrato en cualquier momento, sin limitación y sin penalidad alguna. Deberá notificar fehacientemente a la EMP con 30 días de anticipación. Las EMP sólo podrán rescindir el contrato cuando el usuario incurra, como mínimo, en la falta de pago de 3 cuotas consecutivas o cuando este haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, previo a la rescisión, las EMP deberán constituir fehacientemente en mora al usuario e intimarlo a la regularización dentro del término de 10 días.

Se elimina el período de carencia para todas aquellas prestaciones incluidas en el PMO. El resto de las prestaciones no incluidas en el PMO que requieran el transcurso de un período de carencia, deberán estar suficientemente explicitadas en el contrato, previa aprobación de la AA.

Pero la discusión radica en torno a las enfermedades preexistentes del usuario al momento de la contratación. Estas solamente podrán establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no podrán ser criterio de rechazo de admisión. La norma establece valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten estos padecimientos, los cuales serán autorizados por la AA.

La edad ya no podrá ser tomada como rechazo de admisión. A los mayores de 65 años con una antigüedad mayor a 10 años no se les podrá aplicar aumento alguno en razón de la edad. Para las personas que no posean dicha antigüedad la AA deberá definir los porcentajes de aumento de costos según su riesgo.

Contratación corporativa: Antes de esta ley, cuando las personas resultaban usuarios del sistema a través de la contratación realizada por sus empleadores con las EMP, producido el distracto laboral, la continuidad del contrato era prácticamente a discreción de las EMP. Ahora, el usuario adherido al sistema por contratación corporativa que hubiese cesado su relación con la empresa que contrató con la EMP tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida si lo solicita en un plazo de 60 días desde el cese del vínculo. Las EMP deberán mantener la prestación del plan hasta el vencimiento del plazo de 60 días.

El valor de las cuotas será fiscalizado por la AA quien garantizará su razonabilidad y será la única que autorizará el aumento. Sin embargo, las EMP podrán establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de la contratación, según franjas etarias con una variación máxima de 3 veces el precio de la primera y última franja de edad.

La AA podrá aplicar sanciones en contra de las EMP que serán apelables ante la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contenciosos Administrativo Federal dentro de los 10 días hábiles de notificada la sanción.

Se crea como órgano consultivo un Consejo Permanente de Concertación, integrado ad-honorem por representantes del Ministerio de Salud, de la Secretaría de Comercio Interior, de las EMP, de los usuarios y de las entidades representativas de los prestadores en el ámbito nacional o provincial o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires., cuyo reglamento de funcionamiento será dictado por el Ministerio de Salud.

La ley es de ORDEN PÚBLICO y deberá ser reglamentada dentro de los 120 días de su publicación.

La flamante normativa deberá ser complementada por su respectivo marco regulatorio y, sobre todo, por las disposiciones que vayan emanando de la AA. La ley crea un importante y complejo sistema de regulación estatal de los servicios de salud prestados por personas de carácter privado, en miras de proteger a los usuarios del sistema contra posibles abusos por parte de las EMP. Sin embargo, se excluyó del sistema de regulación a las obras sociales sindicales, a las cooperativas y a las asociaciones y fundaciones que, si bien no poseen el ánimo de lucro que sí tienen las EMP, brindan los servicios de salud regulados por esta ley. Por lo tanto, estas últimas podrían rechazar afiliados por razones de enfermedad preexistentes, o elevar las cuotas por edad sin restricciones.

Veremos cómo evolucionará el nuevo escenario de la salud privada en Argentina, y si esta ley –como esgrimen los representantes de las EMP- en verdad encarecerá los costos del sistema o llevará a ajustes de calidad de los servicios y provocará aún más la concentración del negocio en muy pocas manos o, incluso, la quiebra del sector.