FRAUDE: EXPERIENCIAS INTERNACIONALES

La realización del “Congreso Internacional de Fraude en el Seguro”, organizado por Cesvi Argentina, contó con la presencia de un distinguido panel internacional, en el  cual los países invitados comentaron su experiencia y los métodos utilizados para la solución o al menos la mitigación del conflicto que provoca el fraude, sobre todo en la incidencia económica que tiene para las empresas.

En ese ámbito, todos los países coincidieron en manifestar que al igual que pasa a nivel local, el fraude a una compañía de seguros aún no es visto como un delito, sino más bien como una “avivada” que la gente tranquilamente relata en un ámbito de amistad, el cliente cree tener derecho a hacerlo por el hecho de haber pagado durante mucho tiempo una prima sin necesidad de hacer uso del servicio contratado. Otra problemática que también se repite en las diferentes empresas a pesar de ser de distintas nacionalidades, es la reticencia de las aseguradoras aún al día de hoy de brindar información de las experiencias vividas por miedo a que le roben el cliente o desarrollen un sistema mejor que afecte la competencia.

El Lic. Raúl Lozano Yerba, Responsable de Lucha contra el Fraude de la compañía “Reale Seguros” con sede en España, sostuvo que la falta de cultura aseguradora es uno de los hechos más significativos pues el cliente justifica el fraude como el reembolso de una prima pagada que considera que no ha recibido o repara con medios ajenos situaciones no aseguradas.

La crisis económica actúa como un potenciado r importante, el perfil del defraudador ya no es tan marcado como en el pasado, cada día es más generalizado.

La necesidad agiliza la imaginación, la falta de represión y una escasa confianza en las resoluciones judiciales, acentúan aún más la cuestión.

El fraude puede tener lugar en dos momentos, en el de la contratación o bien la ocurrir un siniestro. En el primer caso, los hechos más comunes se relacionan con la contratación de una cobertura cuando el siniestro ya ocurrió, ocultar las verdaderas circunstancias del riesgo y falsear la fecha u hora de contratación. En el segundo caso, los hechos más comunes son falsear las circunstancias y forma de ocurrencia del hecho, simular un siniestro inexistente y causar intencionadamente un siniestro para recibir un beneficio.

En la tipología de fraude ineludiblemente deben existir dos elementos: el engaño o la intención de engañar y la persecución de un beneficio económico.

La compañía aseguradora Reale sufre 7.000 casos de fraude al año, con una incidencia económica de 11 millones de Euros, en su mayoría por daños ajenos. A los fines de palear esta situación, la empresa lleva a cabo diversas acciones pudiendo dividirlas en internas, externas y de prevención.

Acciones internas

• Correcta tramitación de los siniestros
• Recopilación de mucha información
• Saber encargarla, analizarla y estudiarla
• Prudencia a la hora de tomar una determinación
• Colaboración interna entre las distintas áreas de la compañía (siniestros, comercial y técnica).

Acciones externas:

• Contratación de estudios jurídicos dedicados a investigar los casos
• Realización de campañas de concientización social
• Participación en foros y convenciones de la materia.
• Herramientas tecnológicas: resulta sumamente fundamental contar con herramientas tecnológicas que ayuden a los encargados de investigar a determinar alertas y situaciones que se repiten en el tiempo, tales como: reglas de negocio de fácil interpretación, casuísticas matemáticas que detecten anomalías, modelos predictivos que determinen la repetición de circunstancias dadas anteriormente, nudos de conexión que permitan detectar redes/datos ficticios, diagramas, análisis de datos mediante regresiones logísticas, que permiten ver agrupaciones, hechos repetitivos por zonas y capas sociales, importancia de las redes sociales para conocer el perfil de los involucrados y compartir experiencias comunes a nivel sectorial.

Acciones de Prevención:

• Necesidad de que tanto asegurador como intermediario expliquen al asegurado la cobertura contratada, a fin de evitar falsas pretensiones,
• Contar con una red de intermediación confiable, sincera y profesional
• Realizar una amplia formación tanto a PAS como a empleados para que logren ganar autonomía en la investigación y detección de fraudes.

La Dra. Lina María Chacón Cancino, Gerente General del Instituto de Investigación y Prevención del Fraude (INIF) de Colombia, manifestó que en dicho país existen 3 agentes principales en la lucha contra este flagelo:

ü  INIF, que es una empresa privada

ü  FASECOLDA, Federación de Aseguradores Colombianos

ü  Autogestión – realizada por las áreas de control

Las organizaciones en Colombia, a nivel general están casadas con la lucha contra el fraude, aunque los departamentos de las distintas compañías, están muy avocados al sector automotor por ser el de mayor volumen. En la divulgación de la cultura aseguradora, los mejores aliados son las universidades. Colombia, muestra una gran dificultad en dar a conocer los casos de fraude sufridos porque aún existe la mentalidad de que si yo comparto el caso me van a robar el cliente o van a desarrollar algo mejor.

Los casos de defraudación más resonantes están asociados a la guerra de ambulancias (determinado hospital le paga a un paramédico para que en lugar de llevar al accidentado al hospital más cercano lo lleve al que le abona por ello, aún a costa de la vida del paciente). Asimismo se registran muchos casos de lesiones auto infringidas, como rapones o fracturas, con la intención de llamar a la ambulancia y simular la ocurrencia de un accidente de tránsito.

El Ing. Eduardo Francisco Lanfranco Ponce, Jefe de Innovación en Siniestros y Control de Fraudes En Consorcio Seguros, con sede en CHILE, recalcó la idea relativa a que la defraudación a una compañía de seguros no se toma en serio.  Hay un tema social, no es lo mismo si estafamos a una persona que a una aseguradora. La gente no logra entender qué es un fraude en seguros. Ello genera que las primas suban, hay menor competitividad, un impacto más fuerte en el cliente, y se hace más complicado vender, porque los precios son más caros que mi competencia.

A los fines de evitar la ocurrencia de estos delitos, la aseguradora lleva a cabo diversas acciones globales, tales como: reuniones periódicas con equipos, presentación de indicadores asociados y capacitación en la cultura de control. Evitar asegurar fraudes, trabajo en conjunto, aprendizaje en equipo, gestión de riesgos, condición de mercado, evitar pagar fraudes, ranking herramientas de apoyo y protocolos de detección, demanda contra fraudes, no sólo no pago sino que además demandó.

Dra. Gabriela Melina Alvarez

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