Pagar de menos, cobrar de más. Fraude en el seguro

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Pagar de menos y cobrar de más. Fraude en el seguro

Participamos en la charla brindada por el Dr. Guillermo Bolado, abogado especialista en derecho civil, comercial, laboral y de seguros, profesor universitario, fundador y socio de Bolado Abogados, Productor y asesor de seguros, ex Vice Superintendente de la Superintendencia de Seguros de la Nación (2016-2017), actual director independiente en SMSV SEGUROS, actual director en AIDA para Ces Internacional capacitación y Compliance, en el segmento “cafecito del compliance”.

La temática estuvo orientada a los conceptos de honestidad y prestigio en el mercado asegurador.

El Dr. Bolado diferencio los distintos tipos de fraudes que existen en el rubro seguro, mencionado al fraude clásico, aquel que se produce por defraudadores ocasionales que ven la oportunidad de estafar a una compañía de seguros, también existen organizaciones, gente entrenada en tratar de obtener un beneficio de las pólizas, reclamos desmedidos y reclamos que no se contemplan en las pólizas.

Se estima que entre el 10 y 20% de los siniestros tienen características fraudulentas o son estafatorios, por ello del cálculo de los costos de primas surge un sobrecosto dado que se pagan siniestros indebidos, que no corresponden.

Las aseguradoras lo saben, pero en la evaluación costo vs beneficio de sostener el rechazo de un siniestro fraudulento en instancias judiciales un gran porcentaje opta por mirar para otro lado y pagar, en el peor escenario deciden dar de baja la póliza si el sospechoso reviste carácter de asegurado.

Lo cierto es que al menos en Argentina, casi no existen fallos condenatorios contra los estafadores y creemos que este es el principal motivo por el cual el mercado no avanza de manera contundente a fin de erradicar estas prácticas deshonrosas.

Respecto del fraude propio del sistema se pregunta si todas las aseguradoras proceden como un buen hombre de negocios conforme lo establecido en la normativa.

Existen aseguradoras que al momento del siniestro y en oportunidad de ofrecer un resarcimiento este es por un importe menor al que correspondería. En este sentido aplica preguntarse si aquellas aseguradoras que toman la decisión de insolventarse contribuyen al fraude. Si las liquidaciones de las aseguradoras son producto de estafas o malas gestiones de las propias empresas y/o de sus funcionarios.

Entonces…Las compañías cumplen con su parte del contrato?

Que sucede cuando las compañías de seguros operan sin capitales mínimos requeridos y salen a vender seguros sin respaldo para los siniestros futuros, implementando una contabilidad creativa dentro de un contexto económico que refleja un 50% de inflación en donde deben proteger las inversiones que realizan con los activos que los asegurados le confían.

Salir a vender pólizas con primas insuficientes con un costo inferior al costo técnico de la cobertura es ir a perdida y la única lectura posible a dicha maniobra es que la aseguradora esta habida de conseguir efectivo en el presente para poder responder sobre los siniestros del pasado.

Los rechazos de cobertura sin razón ni fundamento técnico, los viajes de incentivos para los funcionarios entre otras tantas conductas deberían estar prohibidas en el código de ética y manual de buenas prácticas en el seguro.

Al rigor técnico le correspondería ser la brújula para la toma de decisiones.

Asimismo, menciono al fraude en la venta de seguros, esto es ventas impropias, ventas sin siniestros, sin alea. Pólizas que no cubren siniestros en razón de un escaso o mal asesoramiento del asesor.

Una póliza que no cubre siniestros no es más que un impuesto, la venta de coberturas innecesarias para el asegurado, las franquicias desmedidas, etc. Significa que el cliente fue erróneamente asesorado por quienes deben ser los profesionales en riesgos.

En apretada sintesis, de las manifestaciones realizadas por el ex funcionario de la SSN podemos decir que el fraude es una moneda con dos caras y así como cobrar de más se considera un delito pagar de menos también lo es.

Los siniestros deben cubrir el daño sufrido en el tiempo justo. Los plazos extensos en la liquidaciones y pagos de siniestros perjudican la situación aseguradora local. En este sentido covid-19, el trabajo remoto y la no presencialidad contribuyen a que la situación del asegurado y tercero damnificado se agrave día a día.

Resulta necesario que el personal del seguro posea el rigor técnico suficiente que exige su puesto. Los responsables de área deben acompañar al cargo y al contacto la idoneidad mínima que le permita desarrollar sus tareas de manera eficiente.

Hay que exigir al organismo de control sanciones para aquellas aseguradoras que no operan con los capitales mínimos requeridos. El bajo porcentaje de inclusión del seguro en el PBI se debe principalmente a la mala imagen y reputación que las propias compañías crearon.

Siendo la confianza el corazón del mercado de seguros como es de prever en lugar de aumentar la conciencia aseguradora, disminuirá. Por ello es la propia actividad quien debe autodepurarse.

 Dra. Mariel Adaro

 MA Abogados

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